В Украине идет информационная кампания об успехах медреформы на первичном уровне. Отмечаются хорошие темпы подписания деклараций с врачами (выбор врача) и регистрации в электронной системе врачей и медучреждений. Участковым врачам обещают ввести справедливую оплату труда, т.е. высокие зарплаты, с июля этого года. Отмечаются “мощные финансовые стимулы”, призванные подтолкнуть медучреждения быстрее переходить на договорные отношения и рационально использовать полученные средства. Все эти механизмы должны заработать после подписания договоров во втором полугодии 2018 года.
Но, на практике процесс перехода на договорные отношения на первичном уровне медпомощи сталкивается с серьезными проблемами. Однако большая часть медучреждений к договорным отношениям не готова, нет времени для подготовки и подписания договоров.Спешка и неподготовленность действий создают риски дефицита и одновременно неэффективного использования бюджетных средств на “первичке”. На неопределенное время зависает вопрос финансирования медучреждений, которые не попадают в бюджетную программу “Предоставление первичной медпомощи”, а вот сокращение персонала становится все более реальным.
Подробнее – в материале кандидата экономических наук, директора Аналитического центра “Новая социально-экономическая политика” (НОСЭП) Ирины Акимовой и кандидата медицинских наук, старшего экономиста НОСЭП Марины Максимчук.
Запаздывание с подготовкой и публикацией нормативных документов поставило медучреждения в очень жесткие временные рамки и вынудило готовить договора и рассчитывать их стоимость в “пожарном” порядке.
Только 25 мая 2018 года наконец опубликован принятый 24 апреля финальный пакет документов для запуска договорных отношений между Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) и медучреждениями первичной медицинской помощи. Именно этим пакетом КМУ установил время “Ч” для подписания договоров – до 05.06.2018 г. на срок с 01.07.2018 до 31.12.2018 и второй этап – до 15 сентября на срок с 01.10.2018 по 31.12.2018. Т до срока подписания договоров появились типовая форма договора о медобслуживании, порядок реализации программы медгосгарантий на первичном уровне на 2018 год, порядок функционирования электронного здравоохранения и др.
Принятые документы устанавливают процедуру подписания договора , определяют тарифы на услуги в виде капитационных ставок и возрастных коэффициентов к ним. Вводят 2 списка пациентов для расчета стоимости договора. “Зеленый” список включает тех пациентов, которые подписали декларации с врачами, а “красный” – статданные о населении, проживающем на территории обслуживания. Для “зеленого” списка устанавливается тариф 370 грн./год + повышающие (возрастные) коэффициенты (от 1 до 4), а для “красного” – 240 грн. без коэффициентов.
Получается, что на местах медучреждениям за неделю (!) надо полностью освоить и реализовать на практике базовые требования для выстраивания договорных отношений и финансирования до конца этого года. Рлнятно, что жто не реально, и сбои неизбежны.
Спешка не даст возможности реализовать предусмотренный механизм подписания договоров и “полностью” законно заключить их до заявленного время “Ч”. Если медучреждение (по имеющимся проектам) и рискнули подготовить договора и будут готовы их подписать к назначенному сроку (до 5 июня), то они все равно не смогут провести все процедуры полностью в соответствии с требованиями. Ведь для этого необходимо размещение объявления на официальном сайте НСЗУ с требованиями, согласно которых договор можно заключать.
Предусмотрено 20 дней для обсуждения условий договора, внесения правок и пр., а после его подписания в течение 5 дней он должен быть опубликован на сайте НСЗУ. Установленные сроки явно не выдерживаются. Согласно объявления от 25.05.2018, срок подачи заявлений истекает 01.06.2018 в 16.00, а значит в спешке, возможны ошибки в расчетах, перечнях медуслуг, списках пациентов и пр. Кабмин же торопит медучреждения и вместо завершения необходимой подготовки просто разрешил подписание договоров без обеспечения всех требований.
Большая часть “первички” не готова к внедрению нового договорного механизма.
Готовность медучреждений, в соответствии с требованиями МОЗ, предполагает наличие лицензии на медпрактику, регистрацию медучреждения в системе eHealth, возможность предоставления всех предусмотренных для первичного уровня диагностических исследований (обследований), возможность дистанционной записи на прием, а так же получение статуса некоммерческого предприятия.. Заключение договоров возможно только, если все медучреждения “первички”, финансируемые из медсубвенции соответствующего местного бюджета, к этому готовы (принцип “или все или никто”).
По заявлению самого МОЗ к 1 июня 2018 г., возможно, будут готовы 100-150 медучреждений (из 2 867, которые согласно статистике, оказывают амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, из них 616 центров первичной медицинской помощи (ЦПМД), хотя МОЗ называет цифру ок. 1 100 медучреждений “певички”). Если верить статистике, то менее половины медучреждений на 25 мая 2018г зарегистрированы в системе eHealth (число зарегистрированных 1 208), а если МОЗ, то план уже перевыполнен.
Но разнобой в цифрах не имеет существенного значения, если из всех зарегистрированных в eHealth медучреждений, статус некоммерческих предприятий имеют только 17. Но и по их готовности к договорным отношениям могут возникнуть вопросы, например, относительно полноты услуг, которые они могут предоставлять (возможность проводить/делать лабораторные исследования или дистанционно записывать на прием).
Таким образом, большинство медучреждений Украины не соответствуют установленным МОЗ критериям готовности к внедрению договорных отношений.
Массовое введение нового финансового механизма (договорных отношений) на “первичке” очень сомнительно, но бюджетные средства на оплату договоров предусматриваются значительные.
Для финансирования договоров МОЗ, предлагает на ІІ полугодие 2018 г 2 млрд. грн., которые планируется оставить в бюджетной программе “Предоставление первичной медпомощи”. Получается, что исходя из количества возможных договоров (100-150) в среднем на одно
медучреждение на “первичке” придется от 13 млн. грн. до 20 млн. грн. (от 2,2 млн.грн. до 3,3 млн.грн. в месяц). Такой объём финансирования превышает в 3-9 раз средний запланированный изначально расчетный уровень финансирования 1-го медучреждения “первички” на 2018г – 383 тыс. грн./месяц (или 1,0 млн. грн./мес.). Велика вероятность, что выделенные деньги не смогут быть использованы в полном объеме.
Предложенные финансовые стимулы вряд ли заработают, в то же время финансирование “первички” в целом может быть ниже запланированного уровня.
Правительство “лукавит”, обещая высокий уровень финансирования “первички” (исходя из 370 грн. на одного пациента), поскольку он возможен только при полной готовности системы медучреждений к новому договорному механизму и электронной регистрации подавляющего числа пациентов. Как показано выше, большинство медучреждений к скорому внедрению договорных отношений не готовы и не могут быстро решить вопрос соответствия критериям готовности, ведь для автономизации нужно время, а для полной комплектации и предоставления адекватных услуг – деньги.
Не готово и население. При сохранении темпов прикрепления на 01.06.2018 количество зарегистрированных пациентов в системе eHealth может составить ок. 7 млн. человек. По состоянию на 25 мая в системе eHealth зарегистрировано 5 837 104 пациентов. Максимальный региональный процент прикрепления – это 20%. Высока вероятность того, что до 01.06.2018.основная масса пациентов (приблизительно 70%) не подпишет декларации.
Соответственно, врачи не смогут набрать необходимое количество зарегистрированных пациентов, чтобы претендовать на высокие зарплаты. Несмотря на то, что в системе eHealth на 25.05.2018 зарегистрировано ок. 21 тыс. врачей, только единицы полностью набирают на участок всех зарегистрированных пациентов согласно нормативу. По информации МОЗ на 3 мая т.г. таких врачей было только 5 на всю страну – это три семейных врача (в Полтавской, Черниговской и Донецкой областях) и два педиатра (оба – Донецкая область), а на 19 мая численность семейных врачей имеющих укомплектованные по нормативу участки достигла 19 человек. Большинство же врачей находится довольно далеко от лимитов и поэтому расчет зарплат по новым принципам к ним пока применятся, не будет.
Пытаясь нивелировать низкие темпы формирования реестров в eHealth, что не дает возможности до конца 2018 г полностью перейти на финансирование певички по количеству подписанных деклараций, МОЗ предложил совмещать в одном договоре “зеленый” и “красный” списки. Т.е. к пациентам, зарегистрированным в электронной системе, прибавят имеющиеся на территории статданные о населении (обезличенные данные).
Следует ожидать, что в большинстве случаев ставка финансирования 370 грн. на одного прикрепленного и зарегистрированного в eHealth пациента с коэффициентами применяться не будет. Причин много. В первую очередь, это немногочисленность медучреждений (100-150), способных выполнить критерии МОЗ. Ведь только они могут претендовать на договор по зеленому списку. Вторая причина – низкие темпы прикрепления пациентов. Ведь только зарегистрированный в электронной системе пациент может приносить врачу и медучреждению финансы по ставке 370 грн. Таким образом, если даже договора и будут подписаны, то в большинстве случаев основной для расчета цены договора станет “красный” список с заниженной ставкой в 240 грн.
Напомним, что бюджет “первички” на 2018г верстался, исходя из ставки 370 грн. Проще говоря, финансирование медуслуг для каждого пациента без декларации, внесенного в договор (а это 70%-80% всех пациентов на участке!) уменьшится в среднем на 130 грн.по сравнению с планами.
Могут возникнуть приписки за счет “красного списка”. Желание медучреждений сохранить финансирование в условиях неготовности перехода на договорные отношения вызовет попытки
“приписок” пациентов. “Зеленый список” можно проконтролировать, т.к он персонифицирован в электронной системе, и здесь приписки невозможны. А вот с “красным” обезличенным списком, при желании, можно манипулировать, т.к. точных цифр о численности населения в стране нет. В такой ситуации у медучреждения всегда будет соблазн увеличить объём финансирования за счет “красной” части, то есть “добрать” пациентов за счет статданных, “разбросав” их по участкам. В отсутствие реестра проверить достоверность этой информации невозможно, поэтому всегда будут “мертвые души” или дубляжи.
Проверить приписки практически невозможно. Основной контролер – Национальная служба здоровья Украины – в реальности еще не создана (ее территориальные органы планируются только в следующем году), а с местных органов, которые хоть как-то владеют ситуацией на местах, эта функция снята. Возможность “приписать мертвые души” и получить дополнительные средства может превратиться в тормоз реформы, особенно в регионах, где критически мало подписанных деклараций.
Финансовые проблемы могут возникнуть не только у медучреждений, которые решат перейти на договорные отношения, а и у тех, которые останутся на старой системе финансирования (из медсубвенции по сметной системе, через казначейство)
Уже с 1 июля 2018 года медики “первички” могут вообще остаться без зарплаты. Для того что бы работники “первички” в медучреждениях, которые с 1 июля т.г. не будут финансироваться по программе “Предоставление первичной медпомощи”, получили зарплату необходимо принять изменения в Госбюджет 2018 года и “перебросить” недостающие для “первички” деньги в медсубвенцию. МОЗ предлагает 6,054 млрд.грн.
На сегодня нет никаких признаков, что КМУ собирается до конца текущей сессии ВР (осталось менее месяца) вносить в Парламент проект Закона об изменениях в Госбюджет 2018, а это значит, что до начала сентября вопрос “переброски” денег между бюджетными программами не будет решен, и как минимум 2 месяца “первичка” будет без зарплаты.
Не будет ожидаемого повышения зарплат для медработников.
При сохранении существующего статус-кво в распределении денег внутри медучреждения (70% идет на зарплату), в оптимистическом сценарии оклады врачей во втором полугодии могут составить 11 тыс. грн. Однако реформа устанавливает обязательный список бесплатных для населения диагностических и мониторинговых исследований. Соблюдение этого условия потребует дополнительных средств, которые могут быть взяты лишь из общего объема подушевого финансирования. Соответственно, объем денег на зарплату пропорционально уменьшится (соотношение зарплата/другие затраты из соотношения 70/30 превратятся в 50/50 или 40/60). Перед администрацией медучреждения встанет дилемма: поднимать зарплаты, но не предоставлять все необходимые процедуры, либо предоставить всем необходимые исследования, но заморозить зарплаты.
Есть еще один путь – провести увольнения, но тогда кадровый состав оголится до критического уровня (дефицит на “первичке” уже сейчас 30%). В лучшем случае средний уровень зарплат составит 7-9 тыс. грн. (сегодня- 5 381 грн.) вместо обещанных 18-20 тысяч грн.
Дефицит средств делает перспективу увольнений для медиков с каждым днем все реальней.
На официальном сайте министерства предложена детальная методика расчета тарифов для первичной медпомощи. МОЗ дает расчет стоимости договора с оптимизацией затрат и разъясняет, что мера №1 – это сокращение персонала.
Слабая организация введения нового механизма оплаты в 2018 году может обернуться большими неприятностями для пациентов в 2019 и последующие годы, когда начнется введение принципа – оплата только по подписанным декларациям.
Согласно разъяснениям МОЗ, через год система будет работать только по электронному списку прикрепленных, пациентов. С 2020 г медсубвенция будет аннулирована. Всех, кто не успеет прикрепиться (т.н. пациентов, которые не подписали декларации) местная власть должна будет финансировать из собственных средствю Однако за последние 3-4 года на местные бюджеты переложены полномочия, объём которых в большинстве случаев превышают их возможности. “Потянут” ли они дополнительные рбязательства? Как показывает опыт 2017-2018 гг., достичь “полного” прикрепления всего населении за год не удастся. По мнению экспертов, если сохранится темп прикрепления пациентов 2018 года, то на конец 2019 года, по самым оптимистичным прогнозам, с подписанными декларациями будет около 60% населения, а для остальных придётся искать средства на местах.
Проблемы с финансированием первичного уровня медпомощи в 2018 году существуют параллельно с выделением значительных средств для госоргана – Национальной службы здоровья Украины, который не сможет выполнять в полной мере свои функции
По сути – НСЗУ является центральным органом исполнительной власти с бюджетным финансированием на полгода в 211 млн. грн., штатом в 1 060 человек, из них в центральном аппарате 250 человек, почти столько же сколько в МОЗе (260 человек). Пока не организуются территориальные органы, полноценно не заработает eHealth и не будут окончательно сформированы все базы данных, то из всех 25 задач, реально НСЗУ сможет выполнить только одну – подписать договора (до 150 штук). На таких условиях интенсивность процесса подписания договоров 1 договор – 2 человека (если исключить технический персонал), а стоимость 1 подписания обойдется бюджету в 1,4 млн. грн!
Итак, уже ясно, что реформа на первичном уровне медобслуживания пробуксовывает. К назначенному сроку договорные отношения на первичном уровне не будут введены, поскольку к ним не готовы, ни медучреждения, ни врачи, ни пациенты.
Непродуманность, непоследовательность и спешка в решении поставленных задач на фоне отсутствия базовых условий для введения новых финансовых отношений на “первичке” создали и продолжают создавать проблемы на этом уровне медпомощи.
Медикам не следует ожидать обещанного повышения зарплат до обещанных 18-20 тыс. грн. Угроза увольнений становится все реальней, поскольку сокращение персонала рассматривается как средство № 1 для оптимизации затрат при расчете тарифов и формировании цены договоров.
Если вовремя не будут проведены детальные расчеты затрат на “первичке” и приняты изменения в Госбюджет 2018 года для дофинансирования медучреждений не заключивших договора, то значительная часть работников этого уровня медпомощи может остаться в ІІІ квартале т.г. без зарплаты .
Из-за медленного формирования реестров eHealth и отсутствия четких данных о количестве населения Украины, заложенные в новой системе финансовые стимулы не сработают.
Нечеткость механизма финансирования в переходном периоде может привести к неэффективному использованию бюджетных средств на центральном (в НСЗУ) и на местном уровне, спровоцировать приписки и злоупотребления при формировании цены договоров.
Если сегодня не устранить все “шероховатости” в имплементации договорных отношений, то проблемы перетекут на 2020 год, договора не смогут охватить значительную часть населения и все проблемы по их медобеспечению лягут на местные бюджеты, хотя последние никак не влияют на процесс подписания деклараций (прикрепление) пациентов.
Необходимы грамотные решения и продуманные действия , чтобы договорные отношения стали инструментом движения вперед , а не тормозом.